Historia Clinica
y
Exploración Física
Exploracion neurologica pediatrica
¿Qué hacer si es anormal? Un estado de alerta disminuido puede progresar y poner en riesgo la vida. Ante una disminución del estado de alerta deben descartarse: traumatismo craneoencefálico, afecciones metabólicas (hipoglucemia, etc.) alteraciones hidro-electrolíticas entre otras causas. Si la instalación ha sido aguda refiéralo de forma inmediata al hospital más cercano de su zona para una valoración pronta.
Postura en reposo
Pregunte a la madre o cuidador si ha observado que el niño:
• Presenta simetría en la postura de sus extremidades.
• Permanece con las manos cerradas con el pulgar en aducción, inactivo y replegado dentro del puño (los recién nacidos tienen generalmente los puños cerrados y durante el sueño o estando tranquilos abren y cierran las manos espontáneamente; a partir de los dos meses, las manos permanecen generalmente abiertas).
• Presenta un espacio libre entre el cuello y la cabeza al estar acostado sobre su espalda.
Usted debe verificar, manteniendo cuidadosamente la cabeza en el eje del tronco, la posición que adopta en la bipedestación o a la sedestación o al estar acostado el niño sobre su espalda en la mesa de exploración según sea el caso, de la misma manera verifique la actitud de los miembros y las manos
¿Qué hacer si es anormal? Una postura en reposo anormal es un indicador de lesión en el sistema nervioso, interrogue si hay antecedentes de problemas perinatales como encefalopatía hipóxico-isquémica o hiperbilirrubinémica, enfermedades sistémicas, rasgos dismórficos/malformaciones, errores innatos del metabolismo, enfermedad de Steiner neonatal, distrofias musculares entre otras. Refiéralo para su valoración preferentemente a neurología pediátrica.
Perímetro cefálico
Materiales sugeridos:
Cinta métrica Con el niño en decúbito dorsal o en sedestación sobre la mesa de exploración, pase la cinta métrica sobre las partes más prominentes del cráneo: desde la prominencia occipital externa, llegando a los arcos supraciliares y luego hasta la glabela. Registre la medición realizada y compare esta con los valores de normalidad acorde a sexo y edad, que se encuentran en tablas para perímetro cefálico. Recuerde que en menores de 24 meses se compara con las tablas de perímetro cefálico acorde a la edad corregida en caso de antecedente de prematurez y que en todos los niños lo normal es encontrar el perímetro cefálico entre +/- 2 desviaciones estándar (percentil 2 - 98) acorde a sexo y edad. Al encontrar alguna alteración, considere las siguientes definiciones:
-Microcefalia: perímetro cefálico por debajo de 2 desviaciones estándar de lo normal (-2 DE).
-Macrocefalia: perímetro cefálico por arriba de 2 desviaciones estándar de lo normal (+2 DE)
¿Qué hacer si es anormal? Ante la presencia de microcefalia deben descartarse entre otras causas: alteraciones genéticas, malformaciones cerebrales, exposición a sustancias o agentes infecciosos que hayan causado algún daño cerebral en el período prenatal. Ante la presencia de macrocefalia debe descartarse de forma rápida cualquier causa de hidrocefalia (disgenesias, sangrados, infecciones o tumores). En ambas refiera para su valoración y dé preferencia a neurocirugía en caso de macrocefalia.
Fontanelas y suturas del cráneo
Coloque al niño en decúbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploración sujetando gentilmente con la mano izquierda el cuello y nuca, con la mano derecha palpe la fontanela anterior e identifique si esta se encuentra deprimida, normotensa o abombada. El tamaño de la fontanela anterior varía, pulsa al unísono con el latido cardiaco, durante el llanto se puede abombar o sentirse plena. La fontanela posterior al nacimiento admite la punta de un dedo y usualmente no es palpable después de los dos meses de vida. Otras fontanelas son difíciles de palpar y su presencia se asocia a enfermedad.
Debe considerar que el cierre de la fontanela anterior inicia a los seis meses y termina entre los nueve a 18 meses, por lo que después de este período es normal no encontrarla.
Después con la misma mano palpe la amplitud de las suturas, usted debe encontrar: Sutura sagital y parietoccipital: < 4 - 5 mm Sutura parietoescamosa: < 2 - 3 mm.
Debe considerar que el cierre de la suturas del cráneo se lleva entre los seis a doce meses, por lo que después de esto es normal no encontrarlas.
¿Qué hacer si es anormal?
a) Si la fontanela se encuentra deprimida descarte la posibilidad de deshidratación.
b) Si la fontanela está abombada deben descartarse de forma rápida cualquier causa de hidrocefalia.
c) La ausencia de una o varias suturas sugiere la posibilidad de una creaneosinostosis. Todas estas condiciones hacen necesaria la referencia del paciente a valoración; prefiera referir a neurocirugía cuando sospeche de craneosinostosis o hidrocefalia.
Forma del cráneo
Coloque al niño en decúbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploración sujetando gentilmente con la mano izquierda el cuello y nuca, toque gentilmente con la mano derecha la cabeza buscando salientes o hundimientos, después observe si existen asimetrías, deformidades óseas obvias o formas anormales del cráneo
¿Qué hacer si es anormal? La forma anormal del cráneo puede ser indicativo de craneosinostosis, por lo cual refiera para su valoración dando preferencia al servicio de neurocirugía.
Simetría de la expresión facial y fasciculaciones linguales
Con el niño en decúbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploración y sujetando gentilmente con la mano izquierda el cuello y la nuca, observe si existen asimetría de la expresión facial y/o parálisis facial. Es más visible cuando el niño llora ya que usted observará que el lado afectado permanece fijo, la boca se ve desviada hacia el lado opuesto (sano) y el párpado queda entreabierto mientras se cierra en el lado sano.
Después de esto, con el pulgar de la mano derecha toque la barbilla del niño y entreabra la boca, observa la ausencia de fasciculaciones de la lengua en uno como en ambos lados.
¿Qué hacer si es anormal? La presencia de parálisis facial es un dato sugestivo de lesión congénita o adquirida del nervio facial. Por otro lado, las fasciculaciones linguales orientan a una enfermedad neuromuscular como lo es la atrofia muscular espinal. Una combinación de ambas indica una lesión en el tallo cerebral. Ante cualquiera de estos tres escenarios es indispensable la valoración de preferencia por neurología pediátrica.
Seguimiento ocular y movimientos oculares
Materiales sugeridos: Lámpara de luz de bolsillo
Con el niño en decúbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploración y sujetando gentilmente con la mano izquierda el cuello y nuca; sujete con la mano derecha la lámpara de luz encendida a 20 cm justo enfrente del niño y después de obtener la fijación visual hacia la luz, desplácese lentamente en el campo visual horizontal del niño. Usted observará que ambos globos oculares siguen el movimiento de la luz. Después desplácese lentamente en sentido vertical y en ambas diagonales. Usted debe estar al pendiente de la presencia o no de disociación de la mirada binocular en la posición primaria, la incapacidad de la movilidad de uno o ambos ojos para seguir el movimiento de la luz o alguna de las siguientes alteraciones de la mirada primaria conjugada:
• Nistagmus
• Estrabismo
• Signo de los ojos en sol naciente
¿Qué hacer si es anormal? La presencia de problemas en el seguimiento visual o cualquier alteración en la mirada primaria conjugada pueden indicar desde una alteraciones en la via visual o en los componentes de la movilidad ocular hasta una lesión en el tallo cerebral y cuya etiología puede puede ser congenita (p. ej. síndrome de Duane, Moebius, etc.) o adquirida (p. ej. tumores, traumatismos, etc.). Ante cualquiera de estos escenarios se requiere valoración dando preferencia a oftalmología
Reflejo cocleopalpebral
Con el niño en decúbito dorsal en la mesa de exploración y manteniendo cuidadosamente la cabeza en el eje del tronco, de una palmada fuerte a 30 cm de cada una de la orejas del niño. Usted considerara como una respuesta positiva si los párpados se cierran tras la aplicación del estímulo auditivo (palmada) y una respuesta negativa la ausencia del cierre de los párpados. Puede aplicar hasta 3 estímulos por oído
¿Qué hacer si es anormal?
Para que usted considere una respuesta negativa debe estar plenamente seguro de haber realizado de forma adecuada la maniobra. Una respuesta negativa es indicativa de hipoacusia o anacusia, ante este escenario debe considerar causas adquiridas (p. ej. infecciones prenatales, malformaciones congénitas, exposición a fármacos ototóxicos, hiperbilirrubinemia grave, metabolopatias, etc.) o de origen genético (p. ej. síndrome de Apert, Leopard, Pendred, Jervell, Turner, trisomia 13 o 18, etc.). Cualquiera de estas alteraciones debe referirise al paciente con preferencia al servicio de otorrinolaringología o comunicación humana.
Ángulo de los aductores
Con el niño en decúbito dorsal en la mesa de exploración y manteniendo fija la cadera al plano de la mesa, extienda las piernas tomando con una mano la rodilla de cada pierna y sepárelas lentamente lo más lejos posible; el ángulo formado entre ambas piernas es el ángulo de los aductores. Valore el ángulo y la simetría.
Ángulo poplíteo
Con el niño en decúbito dorsal en la mesa de exploración y manteniendo fija la cadera al plano de la mesa, flexione lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen; manteniendo esta posición de los muslos, extienda al máximo la pierna sobre el muslo, siendo el ángulo formado por el muslo y la pierna el ángulo poplíteo. Valore ángulos y simetría
Ángulo talón-oreja
Con el niño en decúbito dorsal en la mesa de exploración y manteniendo fija la cadera al plano de la mesa, levante las piernas unidas sobre la línea media tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellas hasta la oreja; el espacio recorrido representa el ángulo a valorar. Valore ángulo y simetría
Ángulo de dorsiflexión del pie
Con el niño en decúbito dorsal en la mesa de exploración, mantenga la pierna extendida y el talón del miembro que va a explorar fijos con la mano izquierda y proceda con la mano derecha a flexionar el pie sobre la pierna presionando su pulgar sobre la planta del pie. El ángulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ángulo de dorsiflexión del pie. Valore un ángulo a la vez así como la simetría
