Historia Clinica
y
Exploración Física
Exploración de extremidades
RODILLA
Inspección
observe el flujo ritmico y suave de la marcha
la rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las demas fases
verifique el malineamiento y los contornos de las rodillas
observe si despaerecen las concavidades normales quue hay alrededor de al rotula ,, osberve cualquier tumefaccion en la rodilla o su alrededor
Palpación
pida al paciente que se siente en el borde de la camilla, con las rodillas flexionadas
en esta posciion se puuede obervar mejor las referencias oseas musculos y tendondes , tambien estos se relajan lo cual facilita la palpacion
palpacion de la articulación tibiofemoral
mirando a la rodilla , coloque sus pulgares en las depresiones de los tejidos blandos , alado del tendon riotuliano identifiquew el surco de la articulacion tibiiofemoral, oberve el borde inferior de lta rotula , si presiona con los pulgares hacia abajo , notara el borde de la meseta tibial , sigala por la aprte interna y luego externa, hasta que tengan covergencia al femur y tibia , si sube por la linea media hasta la rotula , podra seguir la cara articular del femur e identificiar los border de al articulación
descibir alguna cresta osea irreguular a lo largo de la exploracion
Palpacion menisco interno
preisonnnando sobre la depresion interna de tejido blando situada a lo largo del borde superior de la meseta tibial , es mas facil palpar el menisco a lo largo del borde superior d ela meseta tibial
evaluue compartimientos interno y externo de la ariticulacion tibiofemoral con la rodilla flexionada sobre la cmailla unos 90 preste atencion a cualquiernzona dolorosa o de molestai a
compartimiento interno : por la cara interna ascienda con los puulgares d=hasta palpar el condilo infferior de l femur , bajed con los pulgares hasta palpar la meseta tibial interna
comparimiento externo: suba los dedospor fuera del tendon riotuliano para palpar el condilo externo del femur y baje hasta palpar la meseta externa de la tibia
explora el comaprtimiento femororrotuliano: locale la rotula y baje por el tendon rotuliano hasta palpa la tuberosidad tibial pida al paciente que extienda la rodilla para comprobar si el tendon se encuuentra intacto
trate de palpar cuualquier tumefaccion o engrosamiento de la bolsa suprarrotuliana y lo largo de los margnes rotuliano
Pruebas para la palpacion del derrame de la rodilla
signo de abultamiento (derrame leve)
conla rodilla extendida ponga la mano ziquierda sobre ella y comprima la bolsa suprarotuliana desplazando el liquido hacia abajo , golpee hacia abajo , sobre la cara interna de la rodilla y aplique presion para forzar el liquido hacia la zona externa , percuta la rodilla justo detras del borde externo de la rotula con la mano derecha
el signo de balon (derrame mayor)
coloque el pulgar y el dedo indice de la mano derecha a cada lado de la rotula : comprima con la mano izquierda la bolsa suprarotuliana contra el femur , palpe entre los liquido en los espacios proximos a la rotula situados bajo el pulgar y el indice
balance rotuliano
para examinar grandes derrames: tambien puede comprimirse la bolsa rotuliana y hacer que la rotula balancee contra el femur observe si el liquido retorna a la bolsa suprarotuliana
musculo gastrocnemio y soleo , tendon de aquiles
palpar los musculos gastrocnemio y soleo en la cara posterior de la pierna , el tendo comun llamado de aquiles o aquileo se palpa cerca del tercio inferior de la pantorilla hasta su insercion en el calcaneo
Exploración de tobillo y pie
inspeccion
observe todas las caras de los tobillos y de los pies , anotando cuualquier deformidad , nodulo o tumefaccion o cualquier callo o callosidad.
palpacion
palpe con los pulgares la cara anterior de cada tobillo , observando si hay abultamientos , tumefaccion o dolor
palpe si hay nodulos o dolor a lo largo del tendon de aquiles
palpe el talon, sobre todo la parte posterior e inferior del calcaneo y fascia plantar por si existiera dolor
palpe si hay dolor en el maleolo interno y externo , sobre todo en los casos de traumatismo
palpe las aritulaciones metatarsofalangicas por si fueran dolorosas , comprima el antepie entre el pulgar y los dedos de la mano , ejerza presion justo en direccion proximal a las cabezas del 1er falange y metatarsianos
palpe las cabezas de los cincos metatarsianos y los surcos situados entre ellos con el pulgar y el dedo indice de la mano, coloque su pulgar sobre el dorso del pie y el indice sobre la cara plantar
Amplitud de movimiento y maniobras
evalue flexion y extension en la articulacion tibioastragalina o tobillo, en el pie , evalue la inversion y la eversion por las articulaciones substragalina y transversa del tarso
foto
Maniobras
Articulacion del tobillo (tibioastragalina) felxion dorsal y plantar del pie por el tobillo
Arituculacion subastragalina (astragalocalcanea),estabilice el tobillo con una mano sujete el talon con la otra e invierta y evierta el pie mediante giro del talon primero hacia adentro y despues hacia afuera
articulacion transerva del tarso
estabilice el talon e invierta y evierta el antepie
articulaciones metatarsofalagincas
desplaza la falange proximal de cada dedo del pie de arriba a abajo
como describir un movimiento limitado
lineas negras indican amplitud de movimiento normal
lineas rojas amplitud del paciente
Exploración de Mano y muñeca
• Exploración precisa
• Investigación metódica de la patología tanto intrínseca como extrínseca
• Comparación bilateral
• El fin es descubrir signos patológicos
Inspección
• Manos en función:
si es con facilidad y espontáneamente en vez de reservarlas o protegerlas.
• Es, se mueven con normalidad y simetría
• Es y tronco balanceo anormal es signo patológico
• Enfermo con la mano lesionada en un cabestrillo por delante del tórax o tiene una posición rígida a un lado del cuerpo.
Para su exploración será expuesto todo el MS y columna cervical.
• Px se desnude hasta la cintura; observar sus movimientos
• Movimientos suaves y naturales con movimientos digitales sincrónicos son normales y anormales como rigidez y sacudidas o movimientos alterados de codo o hombro.
Después de verificar su función se estudia su estructura global.
• Contar los dedos y que halla 5 (transposición funcional, falta congénita o exceso de los mismo)
Actitud de la mano
En reposo, las art. MTCF como las IF tiene en condiciones normales una Flex. Ligera , con los dedos casi paralelos entre sí.
Si un dedo esta extendido en comparación con los otros, nos refiere lesión o sección de su tendón flexor.
Superficie Palmar
Pliegues; sitios en los que se inserta la fascia a la piel:
1. Surco Palmar Distal: sitio de art. MTCF (nudillo) y borde proximal de a “tierra quirúrgica de nadie” (sitio donde empieza correr la vaina de los tendones flexores)
2. Surco Palmar Proximal: base de los dedos y señala la localización de la polea proximal
3. Surco Interfalángico Proximal: cruza los dedos a nivel de las articulaciones IF Proximales y define el borde distal de la “Tierra de nadie”
Eminencia tenar e hipotenar
• Vientres musculares que mueven los dedos pulgar y meñique respectivamente.
Su aspecto es abombado y le dan una forma indentada y excavada a la palma, creada por 3 arcos:
1. A nivel el carpiano
2. A nivel de la cabeza y cuello de los MTC
3. En sentido longitudinal hasta el centro.
En condiciones normales se observa una estructura membranosa ligera entre los dedos, con un espacio membranoso más amplio entre pulgar e índice
• La extensión distal anormal del espacio membranoso entre los dedos; sindactilia, limita la funciones extinguiendo la ABD
Superficie Dorsal
• Las art. MTCF y los valles de los tejidos blandos deben de ser simétricos bilateralmente.
• Los valles tiene la misma profundidad aprox. En ambas manos, aunque la tumefacción a nivel de un nudillo unilateral puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera de los dos lados y en el caso externo que se presente, llenar los valles por completo
Nudillos
• Px empuña las manos y se comparan
• El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente
• Las variaciones de longitud de los MTC, corresponde con las cabezas de los huesos, pero las diferencias pueden indicar enfermedades o traumatismos.
• Art. IF distal y proximal, se comparan entre manos.
Uñas
En condiciones anormales las uña se vuelven acucharadas o coiloniquia y en palillo de tambor.
• Uñas en palillo de tambor son convexas, más nachas y más grandes. Se deben a hipertrofia de tej. Blandos, problemas respiratorios o cardiacos congénitos.
Palpación Ósea
• Colocar pulgar en Apóf. Estiloides radial del enfermo • Colocar dedos índice y medio en la apóf. Estiloides cubital en relación con el dedo meñique del enfermo • Puntos de referencia oses de la región del carpo
Huesos de la mano
Son 8 huesos
• Primera fila: escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme (desde lado radial)
• Segunda fila: trapecio, trapezoide, h. Grande, ganchoso
Tabaquera anatómica
Es una depresión pequeña localizada inmediatamente distal y un poco dorsal en relación con la apóf. Estiloides del radio. • Se manifiesta y es palpable cuando el Px extiende el pulgar en sentido lateral alejándolo de los otros dedos
Apófisis Estiloides Cubital
• Posición inicial
• Es más prominente y más gruesa
• En posición anatómica, la apóf. Estiloides cubital, se encuentra medial y hacia atrás Apófisis Estiloides Cubital
• El cubito y su apóf. No participan en la art. De la muñeca.
• Palpe el borde cubital subcutáneo afilado hasta el olécranon, vuelva a a apóf. Cubital por el mismo camino
• En la punta de la apóf. Estiloides Cubital, se encuentra un surco dorsal superficial pequeño, que corre en sentido longitudinal
• El tendón del músculo cubital posterior corre por este surco, palpándose con mayor facilidad cuando la mano está en desviación radial y el músc. Está en contracción
Metacarpianos
• Palpados en orden (índice-meñique)
• Pulgar sobre la palma del Px, localice la base del 2do MTC con los dedos índice y medio, palparlo en toda su longitud.
• La superficie dorsal y radial son casi subcutáneas palpables con facilidad.
• Fx. = signos interrupciones o excrecencias en las superficie dorsal o hipersensibilidad.
Articulaciones Metacarpofalángicas
• Desplace los dedos en sentido distal desde los MTC y palpe las art. Fusiformes (nudillos), que se encuentran en Flex. Ya que así es más visible los cóndilos y sea más evidente el contorno articular.
• Se palpa una muesca ligera en la superficie dorsal de la art. Por este sitio pasa el tendón extensor en su camino a cada dedo.
Cadera
Inspección
• Comienza con una observación minuciosa de la marcha del paciente cuando éste entra en el consultorio.
• Observe las dos fases de la marcha:
1. Apoyo: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (60 % del ciclo ambulatorio).
2. Balanceo: cuando el pie se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal (40 % del ciclo).
Observe :
• la amplitud de la base de la marcha
• el desplazamiento de la pelvis
• la flexión de la rodilla
• La amplitud de la base, de talón a talón, varía entre 5 cm y 10 cm
Observe la ligera lordosis de la porción lumbar de la columna y, tras colocar al paciente en decúbito supino, evalúe la simetría en la longitud de los miembros inferiores. Inspeccione las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia muscular o hematomas.
Palpación Identifique
• La cresta ilíaca en el borde superior de la pelvis, a la altura de L4.
• Siga la curva anterior descendente y localice la tuberosidad ilíaca, que indica el punto más ancho de la cresta; continúe luego descendiendo hasta la espina ilíaca anterosuperior.
• Coloque los pulgares en las espinas anterior y superior y desplace los dedos hacia abajo y lateralmente desde las tuberosidades ilíacas hasta el trocánter mayor del fémur. 18 • Luego, mueva los pulgares medial y oblicuamente hacia la tuberosidad púbica, en el mismo plano que el trocánter mayor. En la cara posterior palpe:
• La espina ilíaca posterosuperior, situada justo debajo de las depresiones visibles, encima de las nalgas.
• Coloque el pulgar y el índice izquierdo sobre la espina ilíaca posterosuperior
• Localice el trocánter mayor, situado lateralmente, con los dedos colocados a la altura del pliegue glúteo y lleve medialmente el pulgar hasta la tuberosidad isquiática
• La articulación sacroilíaca no siempre es palpable, aunque puede ser dolorosa.
• Estructuras inguinales.
• El paciente en decúbito supino, pídale que ponga el talón del miembro que desea examinar sobre la rodilla contraria. • Palpe el ligamento inguinal en toda su longitud, desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis.
Bolsas.
• Si la cadera duele, palpe la bolsa (del psoas), bajo el ligamento inguinal, en un plano más profundo. Con el paciente en decúbito lateral y con la cadera flexionada y rotada hacia dentro, palpe la bolsa trocantérea situada sobre el trocánter mayor. Normalmente, la bolsa isquioglútea, sobre la tuberosidad isquiática, no se puede palpar, salvo que esté inflamada. Amplitud de movimiento y maniobras
.
Flexión.
• El paciente en decúbito supino
• Coloque la mano bajo la columna lumbar del paciente.
• Pídale al paciente que flexione cada rodilla hacia el tórax con firmeza y trate de llevarla hasta el abdomen
• Observe que la cadera puede flexionarse aún más con la rodilla flexionada porque los ligamentos están relajados. Cuando la espalda entra en contacto con su mano, lo que revela el aplanamiento normal de la lordosis lumbar, la flexión mayor debe proceder de la propia cadera.
• Cuando el paciente lleve el muslo contra el abdomen, observe el grado de flexión de la cadera y de la rodilla. Normalmente, la parte anterior del muslo llega casi a tocar la pared torácica. Anote si el muslo contrario permanece totalmente extendido, apoyado en la camilla.
• Extensión.
Con el paciente en decúbito prono, extienda el muslo hacia usted en dirección posterior. Alternativamente, coloque cuidadosamente al paciente en decúbito supino, cerca del borde de la mesa y extienda el miembro posterior hacia atrás. 19 • Abducción. Estabilice la pelvis, presionando sobre la parte anterosuperior de la espina ilíaca con una de las manos. Sujete con la otra mano el tobillo y separe el miembro extendido hasta que note que la espina ilíaca se mueve. Este movimiento marca el límite de la abducción de la cadera.
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Abducción
Estabilice la pelvis, presionanado sobre la parte anterosuperior de la espina ilíaca con una de las manos. Sujete con la otra mano el tobillo y separe el miembro extendido hasta que note que la espina ilíaca se mueve.Este movimiento mara el límite de la abducción de la cadera.
• Aducción.
Con el paciente en decúbito supino, estabilice la pelvis, sujete un tobillo y aproxime el miembro inferior, cruzándolo sobre la pierna opuesta.
• Rotación externa e interna. Flexione la cadera y la rodilla 90°, estabilice el muslo con una mano, sujete el tobillo con la otra y balancee el miembro inferior hacia dentro para verificar la rotación externa de la cadera y hacia fuera para verificar la rotación interna. Aunque al principio confunde, es el movimiento de la cabeza femoral dentro del acetábulo el que identifica estas rotaciones.
