EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• Funciones mentales superiores.

• Pares craneales.

• Fuerza.

• Sensibilidad.

• Reflejos osteo-tendinosos.

• Cerebelo.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Capacidades que nos diferencian de otras especies.

 

Conciencia

• Alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso.

• Escala de Glasgow (solo en TCE).

• Orientación.

  • Tiempo, lugar y espacio.

Atención

• Capacidad para enfocarse o concentrarse en una tarea o actividad durante un tiempo determinado.

• Ver la retención, haciendo que el paciente repita series de números como las de las listas de dígitos y hay que instruirlo para que se repita de forma inversa.

• Puede ser voluntaria o espontanea.

• Números pares del 1 al 20.

• Repetir 6 números.

• Mencionar objetos y repetirlos.

Se documenta como “atención conservada o déficit de la atención”.

 

Conducta

• Podrá reconocerse por la actitud y cooperación del paciente durante la entrevista, por la pulcritud de su ropa y los cuidados del paciente, los modales, gestos y su actividad.

• Cooperador, hostil, apático, inquieto, desalineo personal (cuando va sucio)

 

Contenido del pensamiento

• Depende el discurso del enfermo y debe corroborarse con los familiares.

• Puede preguntarse:

  • ¿Cómo juzga usted su carácter; irritable, sereno, nervioso?

  • ¿Teme a algo?

  • ¿Es supersticioso?

  • ¿Qué piensa usted de su enfermedad?

• Interrogar sobre:

  • OBSESIONES: Idea voluntaria y repetitiva en el contenido del pensamiento.

  • COMPULSIONES: El hecho de llevar al actuar una obsesión.

  • FOBIAS: Miedo irracional que es desproporcional a la amenaza real.

  • ALUCINACIONES: Percepción alterada de la realidad sin un estímulo.

    • Alucinaciones en los 5 sentidos y mixtas (se perciben cosas que otras personas no perciben).

    • Esquizofrenia, tumor cerebral.

  • ILUSIÓN: Percepción alterada de la realidad con un estímulo

  • DESPERSONALIZACIÓN: Verse como a uno mismo en tercera persona o como espectador.

    • Enfermedades psiquiátricas.

Se documenta como “alteración en contenido del pensamiento”.

Estado emocional

• Puede evaluarse por las reacciones ante el padecimiento y maniobras de exploración, debe de descubrirse.

• Si hay hostilidad, depresión, euforia, llanto, risas inmotivadas, etc

 

Intelecto

• CÁLCULO: Suma de dígitos 3 y 4, cuenta regresiva sustrayendo 7 números cada vez.

• COGNICIÓN: Preguntar cobre nombres de personajes contemporáneos, de la política, deportes, conocimientos históricos.

• ABSTRACCIÓN: Puede valorarse pidiendo al sujeto que explique el significado de un refrán, proverbio o fábula

Memoria

• Anterógrada, retrógrada y de implantación.

Lenguaje

• Si puede repetir palabras oídas.

• Primero palabras oídas y luego frases cortas.

• Nombrar en voz alta objetos vistos y leer en voz alta.

• DISFONÍA: Alteración en cuerdas vocales y nervios.

• DISARTRÍA: Trastornos en la articulación de palabras.

• DISLALIAS: Trastornos en emisión de los fonemas por alteraciones en órganos periféricos.

  • SIGMATISMO: Mala pronunciación en consonantes fricativas (f, x, v, j, z, s) principalmente.

  • ROTACISMO: Defecto en la pronunciación de la “R”, en ocasiones se sustituye por la “L”.

• DISFEMAS: Trastorno del ritmo del lenguaje de origen neurótico.

  • TARTAMUDEO: Neurosis de coordinación.

  • FARFULLEO: Hablar muy de prisa y atropelladamente como comiéndose palabras.

  • TARTAJEO: Hablar pronunciando las palabras con torpeza y volteando sus letras.

  • DISLOGÍAS: El lenguaje es incorrecto.

• ESQUIZOFRACIAS: Alteraciones en el contenido del lenguaje.

  • VERBIGERACIONES: Repetición incesante y estereotipada de palabras sueltas o grupos de ellas, formando frases (chale).

  • NEOLOGISMOS: Palabras ideadas por los enfermos.

  • COPROLALIA: Tendencia a hablar con términos soeces (groserías todo el tiempo).

  • ECOLALIA: Repite lo que oye.

    • Psicosis maniaco depresivas: Voz fuerte aguda, retumbante, intensa, de periodo maniaco.

    • Delirios: Alucinaciones auditivas, oyen voces imaginarias y mantienen conversaciones con ellas.

    • Epilepsia: Dicción lenta, explicaciones interminables.

• AFAFIAS: Trastornos del lenguaje, obedecen a lesiones de sus centros cerebrales situados en el hemisferio izquierdo. Ausencia de comunicación verbal.

  • AFASIA SENSORIAL – WERNIKE: Falla la comprensión del oído, además de incapacidad de repetir lo que oye.

    • I circunvolución temporal y de la circunvolución transversa de Heschi.

  • AFASIA MOTORA CORTICAL (AFASIA DE BROCA): No puede hablar, pero si entiende lo que le dicen.

    • III circunvolución frontal, área 44 de Brodman, pérdida del componente motor de la palabra, conservándose el sensorial.

  • AFASIA TOTAL O MIXTA: No entiende ni puede hablar.

    • Destrucción de la mayor parte de las áreas encargadas del lenguaje.

    • Por oclusión de la carótida interna o de la silviana, hemorragias tumores y abscesos.

  • AFASIA ANOMICA o AMNESIA: Temporal, solo se daña el lenguaje.

    • Interrupción de las conexiones sensitivas del lenguaje con las zonas del sistema límbico encargado de la memorización.

PARES CRANEALES

Nervios pares, en su mayoría salen del tallo cerebral, pueden ser motores, sensitivos y mixtos. 12 Pares craneales.

• Olfatorio.

• Óptico.

• Motor Ocular Común.

• Patético.

• Trigémino.

• Motor Ocular Externo.

• Facial.

• Auditivo o Vestíbulo-coclear.

• Glosofaríngeo.

• Vago.

• Espinal.

• Hipogloso

 

Olfatorio (I)

• Origen en la parte ventral del lóbulo frontal.

• Atraviesa la lámina del etmoides.

• Da muchas ramas en la placoda olfatoria.

• Es solo par sensitivo.

• Para explorar:

  • Se le presenta al paciente diferentes olores.

  • Tarjeta con 20 cuadros de colores con diferentes olores.

  • Se usa lo que se tenga a la mano en el consultorio.

• Si los reconoce poco o no los reconoce es HIPOSMIA o ANOSMIA, puede ocurrir por causas mecánicas o causas neurológicas.

• Puede ser por:

  • Tabaquismo.

  • Inhalación de cocaína.

Óptico (II)

• Par sensitivo.

• Percibe imágenes.

• Discrepancia en su origen.

  • Neurólogos: Lóbulo occipital.

  • Oftalmólogos: Globo ocular.

• Se explora:

  • Agudeza visual

    • Carta de Snellen.

    • 20/20: Quiere decir que el paciente ve a 20 pies de distancia.

    • Va disminuyendo.

    • Si no se tiene Carta de Snellen, le pedimos que cuente dedos.

  • Campo visual.

    • Que tanto panorama tenemos.

    • Se valora con un campimetro.

      • Caja con fondo negro con focos de led.

    • Si no se tiene un campimetro, se mide con campimetría de confrontación.

      • Se coloca al paciente frente al médico, el médico extiende sus manos hasta donde no las pueda ver y las va acercando, el paciente debe informarle cuando pueda ver las manos.

      • Se realiza a los lados, arriba y abajo.

  • Fondo de ojo.

    • Se realiza con un oftalmoscopio.

    • A través de la pupila del paciente se observa el fondo de ojo (retina, redes vasculares, nervio).

    • Se utiliza un cuarto con poca iluminación.

    • Le pedimos al paciente que vea sobre nuestro hombro algún punto fijo en la pared.

    • Puede parpadear pero no mover el ojo.

    • Se dirige el haz de luz sobre la pupila hasta que el ojo sale rojo (reflejo retinal).

    • El ojo del paciente tiene que ser el mismo ojo con el que observamos.

    • Se revisa la emergencia del nervio óptico.

    • EDEMA DE PAPILA: Neuritis óptica o PIC.

    • Se revisa que no haya hemorragias.

      • HAS provoca hemorragia en flama.

      • DM provoca hemorragia puntiforme.

Motor Ocular Común (III), Patético (IV), Motor Ocular Externo (VI)

• Nervios con características similares.

• Pares craneales motrices.

• Se encargan de la movilidad de ambos globos oculares.

(III)

• Motor Ocular Común.

• Da inervación al recto superior, recto inferior, recto interno.

• Moviliza al globo ocular hacia la nariz, hacia arriba y hacia abajo.

• Mantiene abierto el párpado.

  • El séptimo par craneal cierra el párpado.

• Regula el diámetro pupilar.

(IV)

• Patético.

• También llamado Supratroclear.

• Inerva el oblicuo superior.

• Dirige la mirada hacia abajo y hacia afuera.

(VI)

• Motor Ocular Externo.

• Inerva al recto externo.

• Moviliza al globo ocular de forma lateral.

Para valorar los 3 pares craneales se le pide al paciente que siga con la mirada algún objeto como una pluma, hacia arriba, abajo y a los lados.

Ambos ojos tienen que ser capaces de realizar todos los movimientos.

Para valorar la parte pupilar se utiliza una lámpara y con eso se checa el reflejo fotomotor, motomotor y consensual.

Las pupilas tienen un diámetro de 3 a 5 mm.

Menos de 3 mm es MIOSIS, más de 5 mm es MIDRIASIS.

Se valora

• Que las pupilas tengan el mismo tamaño (ISOCORICAS).

• De diferente tamaño (ANISOCORIA).

• Reflejo FOTOMOTOR.

  • Contracción y dilatación de la pupila.

• Reflejo CONSENSUAL.

  • Se le estimula una retina con luz, y nosotros observamos la otra retina deben de tener los mismos reflejos.

• Reflejo MOTOMOTOR.

  • Se toma la lámpara, se le pide al paciente que la vea y la acercamos al nasium, y el paciente va a hacer MIOSIS.

Trigémino (V)

• Par mixto.

• Funciones sensitivas y motoras.

• Origen REAL: Tallo cerebral.

  • Pares craneales del 5 al 11 nacen en tallo cerebral.

  • Por debajo de la tienda del cerebelo.

  • Cerca del puente.

  • Tienen trayecto intracraneano.

• Hace relevo en el ganglio de GASSER y ahí se divide en sus 3 ramas.

  • Oftálmica.

  • Maxilar.

  • Mandibular.

• Origen APARENTE.

  • Oftálmica: Escotadura orbitaria superior.

  • Maxilar: Agujero redondo.

  • Mandibular: Agujero oval.

    • Hueso esfenoides.

• La parte sensitiva:

  • Piel de cara y córnea.

• La parte motriz:

  • Músculos de la masticación.

    • Macetero, Temporal, pterigoideo medial y lateral.

• Para la parte sensitiva:

  • Tocamos la córnea con un hisopo.

  • Tocamos la cara y el paciente nos dice si siente que lo tocamos.

• Para la parte motriz.

  • Ponemos las manos en los cachetes del paciente y le pedimos al paciente que apreté la mandíbula.

Facial (VII)

• Origen REAL: Tallo cerebral.

• Discurre por el hueso temporal y hace relevo en el ganglio pediculado.

• Del ganglio da la vuelta e ingresa en el hueso temporal (Conducto Auditivo Interno). Ahí se convierte en su segmento intratemporal, cruza la caja timpánica cubierto por un conducto óseo (Conducto de Falopio), después vuelve a dar la vuelta y baja por la apófisis mastoides y abandona la base de cráneo por su origen aparente.

• Origen APARENTE: Agujero estilo-mastoideo.

• Se dirige a la parótida y se divide en sus 5 ramas finales.

  • Cervical.

  • Mandibular.

  • Bucal.

  • Cigomática.

  • Temporal.

• Dependiendo del nivel al que se lesione, va a presentar diferentes sintomatologías.

• Nervio sensitivo, motor, sensorial y visceral.

• Parte Sensitiva.

  • Sensibilidad parcial al conducto auditivo externo.

  • Participa en la sensibilidad intranasal.

• Parte Sensorial.

  • A través de la rama cuerda del tímpano.

  • Inerva los 2/3 anteriores de la lengua (sabores ácidos, dulces y parte del umami).

• Parte Visceral.

  • Participa en la inervación de la glándula lacrimal y salival.

• Parte Motriz.

  • Músculos de la expresión facial (gesticulación facial).

  • Inerva el vientre posterior del músculo digástrico y al músculo tensor del estribo.

• En medicina general no se valoran todas las funciones, solo sensibilidad de la lengua y motricidad facial.

  • En la punta de la lengua se coloca un sabor dulce y algo ácido.

  • Pedimos al paciente que eleve las cejas, cierre los párpados, que de besos al aire, que tense el cuello.

• En lesiones del nervio facial, el lado sano de la cara se desvía hacia el lado sano con pérdida de los surcos frontales del lado afectado, incapacidad para cerrar el párpado del lado afectado.

• Lesión central.

  • Parálisis facial y puede cerrar el ojo.

• Lesión periférica.

  • El paciente no puede cerrar el ojo.

• Causa más frecuente de lesión de nervio facial.

  • Sx de Bell.

  • Fx de hueso temporal.

Auditivo o Vestíbulo-coclear (VIII)

• Nervio sensitivo.

• Origen REAL: Tallo cerebral.

• Ingresa al hueso temporal después de hacer relevo en el ganglio estrellado, ingresa por el conducto auditivo interno, aquí se divide en dos ramas.

  • Coclear.

    • Se encarga de darnos audición.

    • La agudeza auditiva se explora con un diapasón.

      • Lo ponemos pegado al pabellón auricular y determinamos que tanto escucha.

    • Se puede utilizar un reloj con segundero o chasquear los dedos.

    • Se reporta como agudeza auditiva conservada, disminuida o abolición de ella.

    • El estudio ideal es la AUDIOMETRÍA.

    • Prueba de RINNE.

      • Se hace vibrar el diapasón y se coloca en la apófisis mastoides.

      • El paciente percibe el sonido.

      • Cuando el paciente ya no escuche, se pasa el diapasón hacia el conducto auditivo y el paciente vuelve a escucharlo por vía aérea.

      • Si esto pasa se coloca RINNE POSITIVO.

      • Si no escucha nada es RINNE NEGATIVO y hay hipoacusia de conducción.

    • Prueba de WEBER.

      • Para determinar si la hipoacusia tiene un origen mecánico (de conducción) u origen eléctrico (lesión del nervio coclear).

      • Se hace vibrar el diapasón, y se coloca en la línea media de la cabeza del paciente.

      • Se le pide si escucha la vibración con la misma intensidad en ambos oídos o lo escucha más en alguno de los dos.

      • La respuesta fisiológica es que se escuche en ambos oídos y se reporta como “WEBER CENTRAL”.

      • Si el paciente lo escucha más en uno que en otro; se reporta como “WEBER LATERALIZADO HACIA…..”.

      • En hipoacusia de conducción el WEBER se lateraliza al oído enfermo y en hipoacusia sensorial el WEBER se lateraliza al oído sano.

  • Vestibular.

    • Inerva al vestíbulo y al laberinto.

    • Nos da equilibrio, percepción de movimiento.

    • PRUEBAS DE LABERINTO.

• PRUEBAS DE LABERINTO

   

  • ROMBERG.

    • Para determinar si hay pérdida del equilibrio y si es en cerebelo o laberinto.

    • Se cierran los ojos, se cruzan los brazos y pies juntos y se pide que haga la cabeza hacia atrás (se eliminan los dispositivos de entrada o propiocepción).

    • Cuando conserva el equilibrio, el cerebelo funciona (ROMBERG NEGATIVO).

    • ROMBER POSITIVO si el paciente pierde el equilibrio.

  • TANDEM.

    • El paciente camina con sus pies pegados, “Marcha talón punta”; un pie delante del otro, la primera vez con ojos abiertos y después cerrados.

    • TANDEM NEGATIVO cuando hay buena función vestibular.

    • TANDEM POSITIVO tiene lateropulsión (se va de lado).

    • La prueba nos ayuda a ver qué laberinto está afectado, en la marca hacia adelante el paciente se va hacia el laberinto enfermo.

    • En marcha hacia atrás el paciente se va hacia el laberinto sano.

  • DIX HALPIKE.

    • Se desplazan los canales semicirculares 30° hacia atrás para buscar exclusivamente por vértigo paroxístico u otolitos.

    • Se busca nistagmos geotrópico, se gira la cabeza a la izquierda y a la derecha.

    • DIX HALPIKE POSITIVO cuando si hay nistagmos geotrópico.

    • DIX HALPIKE NEGATIVO si no hay nistagmos.

  • FUKUDA.

    • Se alzan los brazos (zonámbulo), hacia al frente y se pide al paciente que marche en su lugar contando del 0 al 50 con los ojos cerrados.

    • Lo normal es que hay un ligero desplazamiento de 30° desde el punto 0.

    • Cuando se desplaza más de 30° es FUKUDA POSITIVO hacia la izquierda o a la derecha.

    • Se lateraliza más hacia el lado afectado.

  • PRUEBA DE LA FÍSTULA.

    • Al interior del oído interno tenemos 2 fluidos: PERILINFA (más potasio) y ENDOLINFA (más sodio), adentro de la cóclea en compartimentos separados.

    • Cuando se juntan las dos linfas hay una fístula perilinfática y provoca vértigo.

      • Cirugía, traumatismo, etc.

    • Se tapa el oído, aumentando la presión interna, y se destapa y si hay nistagmo es POSITIVA.

  • NYLEN BARANY.

    • Se sienta al paciente y estando sentado se mueve hacia la derecha y hacia la izquierda de forma horizontal y se regresa al centro rápido.

    • Si hay nistagmos es POSITIVO.

  • SACADICOS.

    • Se sacude la cabeza del paciente hacia la izquierda y a la derecha y luego se pone firme, al momento de dejarlo estático le pedimos que el paciente observe un punto fijo en nuestra frente.

    • Si hay movimientos sacádicos se reporta como POSITIVO.

  • DEDO NARIZ (DISMETRÍA).

    • Se le pide al paciente que se toque la nariz y luego el dedo del médico y después que lo haga con los ojos cerrados.

  • Si se va de lado hay afección.

  • Nervios Glosofaríngeo (IX), Vago (X), Espinal (XI)

    Tienen un trayecto similar, nacen en el TALLO CEREBRAL y después de la base del cráneo, abandonan el cráneo por su ORIGEN APARENTE: Agujero Yugular (Rasgado posterior).

    (IX)

  • Par mixto

  • Parte Sensitiva.

    • Sensibilidad a la faringe, a las trompas de Eustaquio.

  • Parte Sensorial.

    • Inerva al tercio posterior de la lengua (salado, amargo y umami).

  • Se asocia al nervio VAGO para dar el plexo tucígeno, tos y reflejo nauseoso.

  • Parte Motriz.

    • Inerva a los 3 músculos constrictores de la faringe y nos ayuda a la deglución.

  • (X)

  • También llamado NEUMOGÁSTRICO.

  • Nervio Mixto.

  • Viaja por todo el cuerpo.

  • Está implicado en el plexo faríngeo, reflejo nauseoso, movilidad del paladar blando, movilidad de las cuerdas vocales, etc.

  • (XI)

  • También llamado Accesorio.

  • Solo Motriz.

  • Inerva a los músculos esternocleidomastoideos, trapecio.

  • Nos ayuda a giras la cabeza a la izquierda, derecha y levantar los hombros.

  • Exploración IX y X

  • IX y X es exploran casi simultáneamente.

  • Fenómeno de VERNET

    • Le pedimos al paciente que abra la boca y que diga AAAHHH y se eleva la úvula y nos permite ver la orofaringe.

    • Si se eleva es VERNET POSITIVO.

    • Si no se eleva de una mitad o de ambas mitades, es afección al décimo par craneal y es VERNET NEGATIVO uni o bilateral.

    • Normalmente la úvula debe estar central.

    • Se va a desviar hacia el lado sano en parálisis del nervio VAGO.

  • Reflejo Nauseoso.

    • Valoración del VAGO y GLOSOFARÍNGEO.

    • Se toca la parte posterior de la faringe de ambos lados con un abatelenguas.

    • Lo normal es que el paciente realice el arqueo para vomitar.

    • Si no la realiza no es normal.

    • Parálisis del noveno o décimo par craneal.

  • Sensibilidad de la lengua.

    • Para el GLOSOFARÍNGEO solamente.

    • Se le da algo salado o amargo al paciente.

  • Prueba de Deglución.

    • Para la integridad del VAGO.

    • Regurgitación nasal.

    • Se pide al paciente que tome un sorbo de agua y que no lo degluta, le pedimos que se agache y lo degluta, y se sale por la nariz.

  • Movilidad Cordal.

  • Exploración XI

  • Le pedimos al paciente que gire la cabeza a la izquierda, derecha y levante los hombros, primero libremente y después le ponemos resistencia.

  • Hipogloso (XII)

  • Solo es nervio motor.

  • Movimiento de los músculos de la lengua.

  • El nervio hipogloso abandona el cráneo por el agujero hipogloso.

  • Trofismo.

    • Se ve deprimida la lengua de un lado si no hay correcta inervación de la lengua.

  • Simetría.

    • Que se vea igual.

  • Fasciculaciones.

  • Posición.

    • Que saque la lengua y se debe mantener en el centro.

  • Fuerza y movimiento.

    • Tocamos los cachetes del paciente y le pedimos que por dentro nos empuje los dedos.

    • En el lado enfermo no puede empujar.